 
～ てんかん診療専門クリニック ～
＊ 自費診療のご案内
◎ 費用
基本保険診療です。
しかし、診断書等の文書料やご本人以外からの医療相談
等は、自費となります。
（診療情報提供書、いわゆる紹介状は、保険診療の対象と
なりますので、ご心配なく）
主なものを挙げておきます。
＊自由診療関連の価格一覧（税込み）
【文書料】
①普通診断書 ３,３００円
②精神通院医療用診断書 ３,３００円
③複数医療機関利用のための理由書 １,１００円
④精神障害者保健福祉手帳用診断書 ３,３００円
⑤障害基礎年金診断書(精神の障害用) ５,５００円
⑥日本年金機構_受診状況等証明書 ３,３００円
⑦公安委員会提出用診断書 ３,３００円
⑧公共職業安定所提出用主治医意見書 ３,３００円
⑨特別児童扶養手当認定診断書 ３,３００円
⑩特別障害者手当認定診断書 ３,３００円
⑪日常生活用具についての医学的意見書 １,１００円
⑫学生簡易診断書 １,１００円
⑬生命保険加入のための診断書 ３,３００円
⑭海外渡航用診断書 ３,３００円
【医療相談（本人以外）】
①最初の１時間 ５,５００円
②追加３０分毎に ２,７５０円加算
③カルテのコピーが必要な時は、
診療情報開示費用(基本料) ２,２００円
カルテコピー代(１枚毎) ３３円
この項終了
令和７年５月３１日(土)：公開
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